潰瘍性結(jié)腸炎臨床診斷指南

1、4專題講座潰瘍性結(jié)腸炎潰瘍性結(jié)腸炎臨床診斷指南歐陽欽(四川大學(xué)華西醫(yī)院消化內(nèi)科。成都610041)關(guān)鍵詞：潰瘍性結(jié)腸炎；診斷指南[中圖分類號]R57462[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]c[文章編號]1005541X(2007)01004—03潰瘍性結(jié)腸炎(UC)在西方較常見，而我國近來逐年增多，由此帶來紛繁復(fù)雜的臨床問題，引起了專業(yè)醫(yī)生的高度重視。正確的診斷不僅是臨床處理的第一要務(wù)，也是臨床科研的首要條件。國外處理指南重在治療，幾經(jīng)修改，不斷補(bǔ)充完善；

2、國內(nèi)于1978年、1993年、2000年擬訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)與診治規(guī)范建議(相當(dāng)于診斷指南)對臨床診斷具有指導(dǎo)意義，有必要認(rèn)真復(fù)習(xí)，融匯貫通，以利規(guī)范行事，提高診斷水平。1國外UC診斷指南簡介11西方沿用UC診斷標(biāo)準(zhǔn)西方國家現(xiàn)行診斷標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)臨床、內(nèi)鏡、影像、組織學(xué)與生化檢查的綜合判斷，但篇幅極小，組合不確切，鑒別診斷未重點涉及，而主要強(qiáng)調(diào)UC和克羅恩病(CD)的鑒別。111改良Mendeloff標(biāo)準(zhǔn)的要點確診UC：①腹瀉或便血6周以上，②伴有

3、至少1次乙狀結(jié)腸鏡或結(jié)腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)1個以上下述表現(xiàn)：黏膜易脆，點狀出血，彌漫性炎性潰瘍；鋇劑檢查發(fā)現(xiàn)潰瘍、腸腔狹窄或結(jié)腸短縮的證據(jù)；手術(shù)切除或活檢標(biāo)本在顯微鏡下有特征性改變。疑診UC：①病史不典型，結(jié)腸鏡或鋇劑灌腸檢查有相應(yīng)表現(xiàn)；②有相應(yīng)病史，伴可疑的結(jié)腸鏡發(fā)現(xiàn)，無鋇劑灌腸檢查；③有相應(yīng)病史，伴可疑的鋇劑灌腸發(fā)現(xiàn)，無乙狀結(jié)腸鏡或結(jié)腸鏡檢查報告；④手術(shù)標(biāo)本大體表現(xiàn)典型，但組織學(xué)檢查不肯定。112LennardJones標(biāo)準(zhǔn)的要點排除診斷

4、：以各種有效的診斷方法(如細(xì)菌學(xué)、放射學(xué)、組織學(xué))排除感染性結(jié)腸炎、缺血性結(jié)腸炎、放射性結(jié)腸炎、孤立性潰瘍、CD、復(fù)雜的肛門病變、肉芽腫等。納入標(biāo)準(zhǔn)：①連續(xù)性黏膜炎癥、無肉芽腫和②直腸受累、延及結(jié)腸，診斷確立；無組織學(xué)檢查者為可疑。以上標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)排除診斷、組織學(xué)診斷及臨床、腸鏡與組織學(xué)檢查的綜合應(yīng)用，并推薦不同的診斷級別，即確診與疑診的條件。113AGA臨床指南中有關(guān)診斷與評估推薦意見(2004年修訂)臨床診斷UC需結(jié)合癥狀、結(jié)腸鏡與組織

5、學(xué)檢查，并排除其他感染性疾病。對疑為感染誘發(fā)UC、初發(fā)UC、臨床緩解的UC及防止UC加重時，需做細(xì)菌學(xué)與寄生蟲學(xué)檢查，對于住院或接受抗生素治療的UC，應(yīng)檢查大便梭狀芽孢桿菌，并詢問有否NSAIDs使用史和戒煙史。結(jié)腸鏡檢查能發(fā)現(xiàn)UC特征性病變，組織學(xué)檢查、小腸造影有利于與CD鑒別，對于急性血便者，活檢有利于與感染鑒別。黏膜隱窩分散、扭曲、萎縮，固有膜急慢性炎細(xì)胞并存，隱窩基底漿細(xì)胞增多與淋巴積聚，絨毛狀黏膜結(jié)構(gòu)及潘氏細(xì)胞化生等有利于UC

6、診斷。循證資料顯示，血清pANCA與ASCA檢測有利于鑒別CD與UC，聯(lián)合檢測對UC的陽性預(yù)測值可達(dá)70％。114英國胃腸病學(xué)會2004年提出的成人炎癥性腸病處理指南介紹指南的意圖是使IBD處理具有持續(xù)的一致性，但不必將其作為每一病例的處理標(biāo)準(zhǔn)。指南中推薦搜索的資料文獻(xiàn)的證據(jù)級別如下：A級：至少有1項隨機(jī)對照的臨床試驗。B級：對考慮中的問題，具有未隨機(jī)化的臨床研究。C級：證據(jù)來自專家的臨床經(jīng)驗。指南采納新的證據(jù)，每3年修訂1次。UC診斷

7、基于臨床表現(xiàn)、腸鏡與典型的組織學(xué)改變，感染因子檢測陰性，強(qiáng)調(diào)組織學(xué)檢查應(yīng)按規(guī)范行事，診斷應(yīng)包括疾病范圍，介紹了影像檢查、內(nèi)鏡的應(yīng)用價值。12日本IBD研究協(xié)會的診斷標(biāo)準(zhǔn)A：持續(xù)或反復(fù)血性腹瀉；B：內(nèi)鏡見彌漫性炎癥，血管網(wǎng)紋消失，黏膜易脆(接觸性出血)，伴大量黏液，有顆粒狀外觀，多發(fā)性糜爛、潰瘍，假性息肉形成，結(jié)腸袋囊消失(鉛管狀)，腸腔狹窄和結(jié)腸短縮；C：組織學(xué)檢查示活動期：炎性細(xì)胞浸潤，隱窩膿腫，杯狀細(xì)胞缺失；緩解期：隱窩結(jié)構(gòu)異常(扭

8、曲、分枝)，隱窩萎縮。上述改變通常始于直腸，炎癥連續(xù)性向近端發(fā)展。確診UC：AB中任1條C。萬方數(shù)據(jù)6中都少有提及。在新的處理指南中對診斷方面的描述篇幅很小，內(nèi)容偏少，重點在各種檢查方法的細(xì)節(jié)和UC與CD的鑒別診斷。因此，無任何固定的診斷標(biāo)準(zhǔn)可鑒。日本于上世紀(jì)70年代擬訂、90年代修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)綜合診斷和內(nèi)鏡與組織學(xué)的細(xì)節(jié)，比較符合我國國情，因此在我們的診斷標(biāo)準(zhǔn)中多有借鑒。在我國，由于感染性結(jié)腸炎相對多見，因此一直強(qiáng)調(diào)在排除診斷的基

9、礎(chǔ)上進(jìn)行診斷，并按診斷條件確定不同的層次，分別為確診和擬診。同時也強(qiáng)調(diào)了診斷內(nèi)容和診斷步驟，以利于各級醫(yī)生規(guī)范行事。比較國內(nèi)外UC診斷指南，筆者認(rèn)為我國UC診斷規(guī)范的特點如下：①注重臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡和／或放射學(xué)、組織學(xué)的綜合判斷；②強(qiáng)調(diào)在排除診斷的基礎(chǔ)上使用診斷標(biāo)準(zhǔn)，并按不同組合分為確診和擬診；③注意炎癥活動性和病變慢性化特征，尋找慢性免疫反應(yīng)性炎癥的依據(jù)；④注重全面評估，包括疾病分型、分布、嚴(yán)重度、活動性和并發(fā)癥等(五定)，作為治療選擇

10、與預(yù)后估計的依據(jù)；對于暴發(fā)型UC，我們曾定義為突然發(fā)作的重度或極重度UC，血性腹瀉10次／d，伴腹痛、失水、貧血等癥狀，并按Truelove意見至少包括以下2／4項：A，心動過速；B，T386℃；C，WBC105100／L；潰瘍性結(jié)腸炎的治療策略蝤壓逍垡痘苤壺!鯉!生箍!!鲞箜!翅D，低蛋白血癥；⑤建議規(guī)范的診斷步驟，必要時隨訪3—6月。由于目前我國感染性腸病較多，鑒別診斷復(fù)雜，而對炎癥性腸病知識尚未十分普及，這種規(guī)范意見是十分必要的，

11、也是可行的。事實上，從近年來有關(guān)UC診斷與鑒別診斷的報告提示在我國感染性腸病仍然高發(fā)的情況下，UC的鑒別診斷相當(dāng)困難，尤其在改革開放的今天，藥物性腸病、HIV相關(guān)的腸道感染、缺血性腸病、腸道淋巴瘤等腸道疾病迭有報告，使IBD的鑒別診斷變得更加復(fù)雜，而這一難題只能由國內(nèi)同行通過深入的研究、細(xì)致的臨床觀察逐步予以解決。當(dāng)前，對UC的診斷思路應(yīng)規(guī)范在：①確定結(jié)腸炎癥，②排除有因可查的各種結(jié)腸炎，特別是感染性結(jié)腸炎，③尋找炎癥慢性化和反復(fù)發(fā)作的

12、特征，④注意陽性家族史，⑤診斷“五定”的資料搜尋，特別是疾病嚴(yán)重度、活動性與范圍的判斷。今后，發(fā)展各種新的診斷措施，包括內(nèi)鏡、影像學(xué)的新技術(shù)，如色素內(nèi)鏡和放大內(nèi)鏡，以及顯微內(nèi)鏡和共聚焦內(nèi)鏡等，將有助于對早期病變的識別。血清、糞便和遺傳學(xué)標(biāo)記物的研究與應(yīng)用，也將大大有助于UC的診斷、鑒別診斷和疾病的隨訪。(收稿日期：2006—1120)吳開春。張欣宋瑛(第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院消化內(nèi)科。西安710032)關(guān)鍵詞：潰瘍性結(jié)腸炎；治療策略[中圖分

13、類號]R57462[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]c[文章編號]1005541X(2007)01—006—03從診斷潰瘍性結(jié)腸炎(UC)一開始，l臨床醫(yī)師就面臨著一系列挑戰(zhàn)。對于UC的內(nèi)科治療而言，應(yīng)認(rèn)真排除各種“有因可查”的結(jié)腸炎，對疑診病例可按本病治療，其目的在于誘導(dǎo)疾病癥狀、黏膜炎癥的緩解，維持疾病保持緩解狀態(tài)，以提高患者的生存質(zhì)量J。一旦確診為UC，應(yīng)立即對病變部位、范圍以及嚴(yán)重程度進(jìn)行評估，這決定著臨床醫(yī)師選取何種治療方式，另外還需要對UC患者

14、的腸外表現(xiàn)、健康情況、生活質(zhì)量進(jìn)行判斷舊J。對活動性UC的治療目標(biāo)是盡快控制炎癥，緩解癥狀，維持治療的目的是預(yù)防復(fù)發(fā)。1對活動性UC的治療11輕一中度遠(yuǎn)端結(jié)腸炎遠(yuǎn)端結(jié)腸炎是指病變局限于直腸或乙狀結(jié)腸(25cm以內(nèi))。對輕度遠(yuǎn)端結(jié)腸炎的治療以局部氨基水楊酸為主，無效則用局部糖皮質(zhì)激素或口服氨基水楊酸。輕～中度遠(yuǎn)端結(jié)腸炎的患者可口服氨基水楊酸制劑：柳氮磺胺吡啶(SASP)3—6∥d，美沙拉嗪2—48g／d，巴柳氮4～675g／d，奧沙拉嗪2