不同來源造血干細(xì)胞移植治療重型地中海貧血的臨床研究.pdf

1、研究背景:地中海貧血是一種進(jìn)展性疾病,雖然可以給予紅細(xì)胞輸注及去鐵治療,但這一疾病最終還是導(dǎo)致病人早期死亡。死因一是慢性貧血及其并發(fā)癥,二是死于未適當(dāng)?shù)厥褂描F鰲合劑而導(dǎo)致的鐵沉積病。目前使用的常規(guī)治療方法主要包含二個方面:一是輸血。每10～30天1次,以糾正他們所患的嚴(yán)重貧血,使血紅蛋白(Hb)維持在90～120g/L,長期連續(xù)地輸血導(dǎo)致體內(nèi)大量鐵的沉積,特別對身體的器官如心臟、肝臟和內(nèi)分泌系統(tǒng)帶來損傷；二是正確使用鐵鰲合劑。在中國,1

2、名重型地中海貧血患者,如果接受正規(guī)輸血及去鐵治療,每年的費(fèi)用在5萬元以上。盡管沒有確切的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),但臨床實(shí)踐表明,在中國大部分的地貧兒童在生命前十年內(nèi)死亡,其余的兒童在第二個十年內(nèi)死亡,能夠活至20歲以上重型地貧兒童很少,目前這些病人因經(jīng)濟(jì)因?yàn)榻^大多數(shù)得不到有效治療而在15歲前死亡；廣東省總病人數(shù)現(xiàn)估計(jì)在3000人左右。隨著生活水平的提高,接受正規(guī)或不正規(guī)輸血替代治療的病孩逐漸增多,生存期有所提高,全省總病人數(shù)也在增加。這種經(jīng)歷十幾年的

3、折磨,最終的殘酷結(jié)局,對每個地貧病人家庭和社會在精神上和經(jīng)濟(jì)上都是沉重的打擊。即使給予正規(guī)的輸血加去鐵治療也常于30歲之前夭折?？梢?β重型地貧病人給社會和家庭造成嚴(yán)重的危害,對構(gòu)建和諧社會和提高人口質(zhì)量構(gòu)成嚴(yán)重威脅。
　　 目前在造血干細(xì)胞移植治療地貧方面?zhèn)涫苎芯空哧P(guān)注的是造血干細(xì)胞的來源問題。人類白細(xì)胞抗原(HLA)全相合同胞供髓骨髓移植治療重型β地貧,國外已相當(dāng)成熟,但由于我國實(shí)行計(jì)劃生育政策,HLA全相合的同胞骨髓來源顯

4、得異常困難,絕大部分重型β地貧病人無HLA全相合同胞供者。因此,人們不得不嘗試應(yīng)用其他來源的造血干細(xì)胞進(jìn)行移植。
　　 中國地貧移植研究起步晚,移植的病例不多,患者去鐵的情況多不正規(guī)(港臺地區(qū)除外),病人的狀況較差,而醫(yī)療衛(wèi)生資源相當(dāng)有限,需要探索出一條符合中國特色的重型地中海貧血造血干細(xì)胞移植的可行之路。本課題主要就不同來源造血干細(xì)胞移植方法,不同狀態(tài)兒童移植效果的差異性,移植物抗宿主病防治方案,移植相關(guān)并發(fā)癥如感染、出血性膀

5、胱炎、肝靜脈閉塞病的防治等問題進(jìn)行研究。
　　 我們自90年代末以來,即開始探索造血干細(xì)胞移植治療地中海貧血,近幾年來,不斷改進(jìn)治療方案,進(jìn)行新的探索,本文將我中心自2005年1月以來至2009年12月共5年所做的地貧93例共97次造血干細(xì)胞移植進(jìn)行回顧性總結(jié),報(bào)告如下。
　　 研究對象與方法:地貧患兒93例,男68例,女25例；中位年齡7歲(0.7歲-12歲)；單次移植89例,二次移植4例。
　　 根據(jù)國內(nèi)地貧

6、患兒年齡、肝大情況和鐵蛋白水平,將重型地中海貧血分為低危(17例)、中危(46例)、高危(30例),大體相當(dāng)于Pesaro地貧分度標(biāo)準(zhǔn)的Ⅰ度、Ⅱ度和Ⅲ度。
　　 為了抑制和減輕患兒骨髓高增殖狀態(tài),減輕預(yù)處理的負(fù)擔(dān),增加植入的機(jī)會和減少移植后排斥,患兒移植前45天(40～60天)開始,給患兒口服羥基脲(hydroxyurea,30mg/kg.d)和硫唑嘌呤(azathioprine,3mg/kg.d)。
　　 預(yù)處理方案。

7、環(huán)磷酸胺(cyclophosphaminde,CY):劑量100～120mg/kg,分2天靜脈滴注(-10d～-9d)。白消安(Busulfan,BU):劑量9.6～17.6mg/kg,分3-4天靜脈注射(-8d～-5d,或-8d～-6d)。年齡越小,單位體重使用BU劑量越大?？谷薚-淋巴細(xì)胞兔免疫球蛋白(Tabbit Anti-Human T-LymphocyteImmunoglobulin):劑量15-30mg/kg;或兔抗人胸腺細(xì)

8、胞免疫球蛋白(商品名即復(fù)寧,Thymoglobuline,法國),劑量6mg/kg,分3天靜脈滴注(-3d～-1d)。氟達(dá)拉濱(Fludarabine,FLU),劑量200mg/m2,分5天靜脈滴注(-6d～-2d)。噻替哌(thiotepa,TT),劑量10mg/kg,1天分2次靜脈滴注(-5d)。上述藥物聯(lián)合應(yīng)用組成預(yù)處理方案。期間,按2500ml/m2的補(bǔ)液量進(jìn)行水化并加用5％的碳酸氫鈉進(jìn)行堿化、止吐和苯妥英鈉預(yù)防癲癇治療。

9、>　　 造血干細(xì)胞輸注與移植類型。在預(yù)處理方案完成之后,次日進(jìn)行造血干細(xì)胞移植物輸注,輸注造血干細(xì)胞的當(dāng)天稱為0天。根據(jù)造血干細(xì)胞來源不同進(jìn)行造血干細(xì)胞輸注。54例骨髓移植物骨髓單個核細(xì)胞數(shù)量為:2.7(1.8～3.9)×108/kg。CD34+細(xì)胞數(shù)為6.2(1.7～16.1)×106/kg。外周血干細(xì)胞移植35例,其輸注的造血干細(xì)胞數(shù)量為:8.1(7.23～11.0)×108/kg。CD34+細(xì)胞數(shù)為5.5(2.3～15.3)×1

10、06/kg。臍血移植物輸注13例,輸注的臍血干細(xì)胞體積約30-280ml。有核細(xì)胞數(shù)量從5×108至19×108不等。
　　 移植物抗宿主病防治。本組病例移植物抗宿主病預(yù)防(Graft versus host disease,GVHD)的預(yù)防方案因移植的種類和造血干細(xì)胞的來源不同而有差異。所用藥物和用法為:環(huán)孢霉素A(cyclosporine,Cs～A)移植前1天(-1天)開始1～3mg/kg.d靜脈滴注；甲氨喋呤(methot

11、rexate,MTX)移植后第1、3、6天各給予10～15mg/m2靜脈注射。霉酚酸酯(mycophenolate mofetil,MMF)移植后第1天開始給予15mg/kg.d連續(xù)口服至30天停藥。當(dāng)發(fā)生GVHD時,加用甲基強(qiáng)的松龍(2mg/d)治療。
　　 肝靜脈閉塞病防治。肝靜脈閉塞病(Veno-occlusive disease,VOD)預(yù)防采用肝素鈉100-200u/kg.d持續(xù)靜注,在無出血表現(xiàn)的情況下維持APTT/

12、TT輕度大于正常；前列腺E脂質(zhì)微球(1～1.5 u g/kg·d)。69例應(yīng)用熊去氧膽酸12mg/kg.d,分兩次餐中口服(08年以后患兒)；24例未用熊去氧膽酸作為對照。
　　 出血性膀胱炎防治(HC)。HC的預(yù)防:在預(yù)處理期間水化(2.5L/m2/天),保證每小時尿量大于60～100ml/m2；同時應(yīng)用美斯納:在第一劑環(huán)磷酰胺前半小時開始,加入生理鹽水中持續(xù)靜脈滴注超過12小時；每天美斯納的劑量=1.25×每天CY量。治療采

13、用水化+血小板輸注。
　　 感染防治。清除齲齒、肛屢等感染病灶,移植前腸道消毒,移植后無菌飲食,全環(huán)境保護(hù)性隔離,無菌操作及護(hù)理,藥物預(yù)防(靜脈應(yīng)用抗生素、更昔洛韋/阿昔洛韋和口服復(fù)方新諾明)等。出現(xiàn)發(fā)熱等感染癥狀時,根據(jù)經(jīng)驗(yàn)及早選擇有效足量的廣譜抗生素。真菌的預(yù)防:采用伊曲康唑(4～6mg/kg.d)、從+5天開始至粒細(xì)胞大于0.5×109/L后3天停藥?？拐婢委熯x用脂質(zhì)體兩性霉素B(3mg/kg.d)、科賽斯(1～2mg/

14、kg.d)、伏立康唑(14mg/kg.d)。
　　 心功能檢測。對19例地貧移植患兒進(jìn)行了N端腦利鈉肽前體的動態(tài)觀察,以評價(jià)N端腦利鈉肽前體與急性心力衰竭的關(guān)系。從預(yù)處理開始每隔3～4 d抽外周血檢測血漿NT-ProBNP、心肌酶、肌鈣蛋白、肌紅蛋白,直至植入穩(wěn)定出院或者植入失敗自身造血恢復(fù)出院。
　　 移植后植活指標(biāo)檢測。(1)、間接指標(biāo):移植后臨床存活超過21天:各系統(tǒng)造血恢復(fù)正常,包括紅系、粒系、淋巴系、巨核系等；

15、臨床上發(fā)生GVHD。腫大的肝脾回縮至正常大?。蝗樗崦摎涿?L D H)降至正常水平。(2)、直接指標(biāo):紅細(xì)胞抗原(ABO和Rh血型改變成供者型)、細(xì)胞遺傳學(xué)標(biāo)記(外周血或骨髓性染色體轉(zhuǎn)變成供者型)、HLA抗原(在HLA配型不全相合的病例中,HLA抗原改變?yōu)楣┱咝?、分子遺傳學(xué)證據(jù)(應(yīng)用PCR擴(kuò)增短串聯(lián)重復(fù)序列分析移植后病例外周血中,供者的遺傳學(xué)標(biāo)記及所占的比例)。
　　 結(jié)論:
　　 1.造血干細(xì)胞移植

16、治療重型地中海貧血,無病生存率在70％以上,但移植存在一定的風(fēng)險(xiǎn),部分病人可因移植并發(fā)癥而死亡。
　　 2.不同類型移植造血重建時間不同,骨髓加臍血恢復(fù)較快、外周干細(xì)胞移植次之,骨髓移植相對較慢。
　　 3.同胞骨髓移植仍是治療地中海貧血的重要手段,動員后的同胞骨髓加臍血混合移植治療兒童重型β-地中海貧血植入時間早、排斥反應(yīng)不重,療效安全可靠,具有良好的應(yīng)用前景。Ⅰ-Ⅱ度地貧比Ⅲ度地貧移植效果好,提示重型地貧患兒應(yīng)及早移

17、植。
　　 4.非親緣移植治療效果已達(dá)到同胞移植的療效水平,非親緣外周干細(xì)胞較非親緣骨髓移植的植入率更高、無病存活率更高,療效更好。非親緣移植發(fā)生急性GVHD較同胞骨髓移植高。
　　 5.熊去氧膽酸聯(lián)合肝素及前列腺素E脂質(zhì)微球預(yù)防重型β地中海貧血造血干細(xì)胞移植后肝靜脈閉塞病療效顯著。
　　 6.重型β-地中海貧血病人allo-HSCT后血漿NT-ProBNP的濃度與AHF發(fā)生有相關(guān)性,而心肌酶、肌鈣蛋白、肌紅蛋白

18、的變化與AHF無明顯相關(guān)性,血漿NT-ProBNP可作為重型地貧病人異基因造血干細(xì)胞中急性心衰的一個早期實(shí)驗(yàn)室預(yù)測指標(biāo)。
　　 7.移植并發(fā)癥較多,包括個GVHD、VOD、HC、感染等,多數(shù)并發(fā)癥可控制。部分引起死亡。感染及GVHD是患兒移植死亡的最常見的致死并發(fā)癥,其他死亡因?yàn)榘ˋRDS、VOD、心衰、顱內(nèi)出血等。
　　 8.兒童Allo-HSCT后侵襲性真菌感染(IFI)較常見,真菌感染發(fā)生率呈上升趨勢,發(fā)病時間多